Публикации

Клинический опыт применения метода TESA/MESA в лечении бесплодия у пациентов с азооспермией.
Ковалев Н. М., Согрин Э. Н., Струихина О.В.
ЗАО Медицинский центр «Малыш», г. Тюмень.

Описаны клинические результаты ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) с использованием сперматозоидов, полученных в результате TESE, MESE у пациентов с азооспермией, проходивших лечение в медицинском центре «Малыш».

PESA – перкутанная аспирация сперматозоидов из придатка яичка.
TESA – перкутанная аспирация сперматозоидов из ткани яичка.
MESE – получение сперматозоидов при проведении открытой биопсии придатка яичка с последующей их экстракцией.
TESE – получение сперматозоидов при проведении открытой биопсии яичка с последующей их экстракцией.

В структуре бесплодного брака мужской фактор составляет 40% (1). Азооспермия встречается в 10–15% случаев (1). Различают обструктивную и необструктивную форму азооспермии. Обструктивная азооспермия характеризуется отсутствием или непроходимостью семявыносящих протоков и обусловлена их врожденной аплазией, либо гипоплазией, наличием воспалительных процессов придатка яичка, травм, вазэктомии, операций по поводу паховой грыжи, вазотомии в целях контрацепции в анамнезе. При необструктивной азооспермии наблюдается недостаточность сперматогенеза, вызванная полной или неполной остановкой созревания, угнетением сперматогенеза, аплазией сперматогенного эпителия. В 50% случаев необструктивной азооспермии причины идиопатические.

Частота обструктивной азооспермии составляет 40%, необструктивной азооспермии 60% (1).

Для лечения азооспермии в настоящее время стало возможным использование сперматозоидов, полученных путем биопсии придатка яичка (MESA), а также из непосредственно из яичка (TESA, TESE).

Первое сообщение о наступлении беременности в результате проведения ЭКО сперматозоидами из придатка яичка (MESA) было опубликовано Temple-Smith P. в 1985 году (2,3). Только спустя 8 лет в 1993 году наступила первая беременность в результате проведения ИКСИ сперматозоидами, полученными из ткани яичка (TESE) (2).

В настоящее время применяется техника открытой биопсии эпидидимиса, либо яичка с последующей экстракцией сперматозоидов из биоптата, соответственно MESE, TESE. Данные методы позволяют получить большое количество сперматозоидов, которые можно использовать не только для проведения ИКСИ в данном цикле, но и провести их криоконсервацию для использования в последующих попытках. Применение открытой биопсии яичка при необструктивной азооспермии более актуально, поскольку позволяет оценить и выбрать участки с сохраненным сперматогенезом, получить достаточное количество сперматозоидов для оплодотворения.

Менее травматичным является применение аспирационной биопсии, перкутанного получения биоптата с помощью биопсийного пистолета, либо биопсийной иглой. Более распространен метод перкутанного получения эпидидимальных сперматозоидов – PESA. При проведении перкутанной биопсии яичка (TESA) меньше шансов получить достаточное количество сперматозоидов.

Материалы и методы

Методы MESE, TESE применяются в медицинском центре «Малыш» с 2004 года. У 8% обследуемых пациентов в год диагностируется азооспермия.

Всем пациентам было проведено общее андрологическое обследование, анализ спермы двукратно, исследование гормонального статуса – ФСГ, ЛГ, пролактин, тестостерон; цитогенетический анализ, гистологическое исследование.

В случае проведения MESE под общей анестезией путем открытой биопсии яичка получали кусочки ткани придатка яичка диаметром 5-10 мм. Часть полученного биоптата отправлялась на гистологическое исследование. Оставшаяся ткань измельчалась механическим путем. При обнаружении сперматозоидов гомогенат с добавлением культуральной среды Sperm preparaition medium (Medicult, Дания) центрифугировался при 900g 10 минут. Осадок ресуспензировался в 100 мкл среды, исследовался на наличие сперматозоидов, помещался по 10 мкл в микрокапли среды Sperm preparaition medium (Medicult, Дания) под парафиновое масло. Оставшаяся часть осадка криоконсервировалась. Через 2 часа культивирования сперматозоидов в микрокаплях среды в инкубаторе при температуре 370С, 5% СО2 оценивалось количество живых, подвижных сперматозоидов с правильной морфологией, которыми проводилось ИКСИ. При проведении TESE под общей анестезией путем полифокальной открытой биопсии под визуальным контролем получали кусочки ткани яичка диаметром 3-4 мм. Часть полученного биоптата отправлялась на гистологическое исследование. Оставшаяся часть подвергалась механической обработке. При обнаружении сперматозоидов в гомогенате ткани яичка проводились вышеописанные этапы экстракции, активации сперматозоидов, ИКСИ. В случае отсутствия сперматозоидов в исследованном биоптате, весь его объем криоконсервировался и хранился до получения результатов гистологического исследования. Парам предлагалось проведение ЭКО со спермой донора.

Полученные результаты

В течение двух лет лечение методами MESE/ИКСИ, TESE/ИКСИ прошли 16 супружеских пар. Средний возраст пациентов 30 лет. Во всех случаях у пациенток диагностирован только трубный фактор бесплодия.

В трех случаях у пациентов в результате цитогенетического исследования был выявлен синдром Клайнфелтера. Таким парам было предложено пройти лечение методом ЭКО с использованием донорской спермы.

В результате обследования в 7 случаях был выставлен диагноз: Первичное бесплодие. Двусторонний хронический эпидидимит. Обструктивная азооспермия. Генетическое исследование, гормональный статус были без отклонений. При гистологическом исследовании не выявлено нарушения сперматогенеза. Всем пациентам была проведена открытая биопсия эпидидимиса. Во всех случаях в биоптате обнаружено достаточное для проведения ИКСИ и кроиконсервации количество сперматозоидов. Проводилось оплодотворение методом ИКСИ ооцитов на стадии МII. Процент оплодотворения ооцитов составил 86,5%. Частота дробления эмбрионов с правильной морфологией – 54,1%. Перенос эмбрионов (по 2) в полость матки осуществлялся на 5 сутки на стадии 2АА в соответствии с классификацией D. Gardner and Schoolcraft, 1999. Клиническая беременность наступила в 4 случаях (две одноплодные беременности, две двойни). В настоящее время у двух пар родилось трое детей. В одном случае произошло регрессирование беременности в сроке 8 недель.

В 5 случаях было диагностировано первичное бесплодие, идиопатическая необструктивная азооспермия. В 1 случае у пациента наблюдалось: Бесплодие I. Правосторонний крипторхизм. Орхопексия. Необструктивная азооспермия. Генетический и гормональный статус у всех пациентов без отклонений. При гистологическом исследовании выявлена атрофия, снижение сперматогенеза, фиброз. При проведении открытой биопсии яичек в четырех случаях сперматозоиды не были обнаружены. Парам было предложено провести ЭКО со спермой донора. В двух случаях проведено ИКСИ сперматозоидами, экстрагированными из ткани яичка. Процент оплодотворения ооцитов составил 66,7%, частота дробления эмбрионов – 33,3%. Перенос эмбрионов в полость матки (по 3) осуществлялся на 3 сутки на стадии 6-8 бластомеров (Grade 1 в соответствии с классификацией Scott at all., 2000 (1)) в первом случае; во втором случае наблюдалась задержка развития эмбрионов – стадия Grad 5 (Scott at all., 2000 (1)). Беременность наступила у первой пары в настоящее время прогрессирует.

Обсуждение

Во всех случаях мы проводили открытую биопсию эпидидимиса, либо яичка. В настоящее время описаны методы перкутанной бопсии, которые являются менее травматичными, позволяют проникнуть глубже в паренхиму яичка, что очень важно, когда сперматогенез сохранен только в центральных участках (1,2,16). Открытая биопсия позволяла нам выполнять забор ткани под визуальным контролем из участков с сохраненным сперматогенезом, а также получить кусочки достаточного объема для проведения ИКСИ и криоконсервации 4-5 аликвот сперматозоидов.

Основная причина азооспермии — наиболее важный фактор результативности ИКСИ. В случае необструктивной азооспермии частота наступления беременности ниже по сравнению с результатами при обструктивной азооспермии (2,3,9,11,15).

По нашим данным в случаях проведения MESE/ИКСИ процент оплодотворения ооцитов и правильного дробления эмбрионов был значительно выше, чем при TESE/ИКСИ, и составлял 86,5% и 54,1% против 66,7% и 33,3% соответственно. Что согласуется с данными Хилькевич Л. В., Здановский В. М., Тогобецкий А. С., Гоголевский П. А., 1998 (2); Silber S.J, et al., 1995 (7); el Khader K et al., 1999 (13). К тому же при проведении TESE/ИКСИ мы отмечали задержку развития эмбрионов, чего не наблюдалось при MESE/ИКСИ. Частота наступления беременности и родов была также выше в группе MESE/ИКСИ – 4 беременности и двое родов из 7 случаев, по сравнению с TESE/ИКСИ, где получена 1 беременность. По литературным данным (1, 2, 7, 8, 11, 12, 13, 17) частота наступления беременности при проведении MESE/ИКСИ составляет от 29,2% до 58%, TESE/ИКСИ – 32,0%-32,8%.

Hovatta O. et. al, 1995 (6) отмечает высокую частоту спонтанных абортов 25,7% в случае MESE/ИКСИ и 31,6% в случае TESE/ИКСИ.

Невысокую частоту наступления беременности, особенно в случаях TESE/ИКСИ можно объяснить высокой частотой хромосомных аномалий у мужчин как с обструктивной, так и необструктивной азооспермией – 14%-17%-20,3% (1,2,16). По данным Munne S., Alikani M., Tomkin G. et al. (10) частота рождения детей с хромосомными аномалиями у мужчин с азооспермией в 10 раз выше по сравнению с общей популяцией.

При генетическом обследовании пациентов с азооспермией у трех был диагностирован синдром Клайнфелтера. Данный синдром встречается в 7-11% (1) случаев у мужчин с азооспермией и характеризуется кариотипом 47,XXY, дегенерацией, гиалинизацией семенных канальцев, гиперплазией клеток Лейдига. У некоторых пациентов существует возможность получить сперматозоиды при тестикулярной биопсии, чаще в случаях мозаицизма. При проведении ИКСИ в таких случаях отмечается высокая частота эмбрионов с хромосомными перестройками, а так же повышенный риск рождения детей с хромосомными аномалиями (3).

У пациентов с обструктивной формой азооспермии в 6,7% (1) можно выявить мутацию гена муковисцидоза, одним из клинических проявлений которой является врожденное отсутствие семявыносящих протоков. Частота данной мутации у женщин составляет 4,0% (1). Необходимо проводить тестирование обоих супругов на ее присутствие. Для предупреждения передачи данной патологии потомству очень важным является проведение предъимплантационной диагностики эмбрионов и пренатальной диагностики плода.

У пациентов с необструктивной формой азооспермии необходимо проводить исследование AZF локуса Y-хромосомы. Частота микроделеций AZF локуса составляет в среднем 8,0% (1) Самая высокая частота данной мутации выявляется у мужчин с идиопатической азооспермией (1). При делеции AZF-а локуса наблюдается полное отсутствие половых клеток в семенных канальцах. При делеции AZF-b локуса сперматогенез блокируется на стадии сперматоцитов, AZF-с локуса – можно обнаружить участки сохраненного сперматогенеза при мультифокальной тестикулярной биопсии. При обнаружении сперматозоидов в биоптате яичка у таких пациентов и проведении ИКСИ, необходимо информировать семейную пару о высоком риске передачи данной патологии от отца к сыну и возможном снижении репродуктивных способностей у потомства.

Заключение

Проведение ИКСИ сперматозоидами, полученными в результате биопсии эпидидимуса (МЕSE), либо ткани яичка (TESE), является эффективным методом лечения пациентов с обструктивной и необструктивной формами азооспермии и дает им единственную возможность иметь генетическое потомство.

Научный вестник ХМГМИ
Материалы II международного эмбриологического симпозиума «Югра-Эмбрио-2006.
Закономерности морфогенезов в онтогенезе и эксперименте у человека и позвоночных животных».
Ханты-Мансийск, 2006 г. – №2.

Список литературы:

1. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. /Под ред. Кулаков В. И., Леонов Б. В., Кузьмичев Л. Н. – Москва: Медицинское информационное агентство, 2005 – 592.
2. Хилькевич Л. В., Здановский В. М., Тогобецкий С., Гоголевский П. А. Вспомогательные репродуктивные технологии (PESA и MESA) при лечении бесплодия, обусловленного мужским фактором. //Проблемы репродукции. – №2. – 1998. – с. 29-33.
3. Bielanska M., Tan S. L. and Ao A. Fluorescence in-situ Hybridization of sex chromosomes in spermatozoa and spare preimplantation embryos of a Klinefelter 46,XY/47,XXY male. //Hum. Reprod. – 2000 – Vol. 15. – P. 440-444.
4. Chen, C. S, Chu, S. H., Lai, Y.M. et al. Reconsideration of testicular biopsy and follicle-stimulating hormone measurement in the era of intracytoplasmic sperm injection for non-obstructive azoospermia? //Hum. Reprod., – 1996; 11: 2176-2179.
5. Devroey P., Nagy Z., Tournaye H. et al. Outcome of intracytoplasmic sperm injection with testicular spermatozoa in obstructive and non-obstructive azoospermia. //Hum. Reprod. – 1996; 11: 1015-1018.
6. Gil Salom M. Spermatic recovery techniques for intracytoplasmic spermatozoid injection (ICSI) in male infertility. //Arch. Esp. Urol. – 2004 Nov;57(9): 1035-46.
7. Hovatta O., Moilanen J., von Smitten K., Remia I. Testicular needle biopsy, open biopsy, epididymal aspiration and intracytoplasmic sperm injection in obstructive azoospermia. //Hum. Reprod. – 1995; 10: 2595- 2599.
8. el Khader K, Guille F, Karmouni T, Griveau JF, Le Lannou D, Lobel B. Microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA), testicular biopsy and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in the treatment of male infertility. //Prog Urol. – 1999 Sep;9(4): 696-702.
9. Koci K, Lachman M, Mayer Z, Mrazek M, Jarolimkova K, Tepla O, Mika J, Nejezchlebova L. MESA, TESA, TESE + ICSI: results of the first 50 cases. //Ceska Gynekol. – 1998. Feb;63(1): 13-9.
10. Magro B, Magro S. The consultation with the candidate couple for intracytoplasmic sperm injection (ICSI) using microsurgical epididymal sperm aspiration (MESA) or testicular sperm aspiration (TESA). The experience of the MATRIS (Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell’Infertilita e Sterilita) center of Milan. //Arch Ital Urol Androl. – 1998 Apr;70(2): 109-14.
11. Munne S., Alikani M., Tomkin G. et al. Embryo quality and chromosome abnormalities after ICSI. Abstract from the IXth World Congress on IVF and Alternate Assisted Reproduction. //J. of Ass. Reprod. and Genet. – 1995; 12: suppl. 76.
12. Schwarzer JU, Fiedler K, v Hertwig I, Krusmann G, Wurfel W, Schleyer M, Muhlen B, Pickl U, Lochner-Ernst D. Sperm retrieval procedures and intracytoplasmatic spermatozoa injection with epididymal and testicular sperms. //Urol Int. – 2003; 70(2): 119-23 .
13. Silber, S. ., Devroey, P. and Van Steirteghem, A. . Conventional in vitro fertilization versus intracytoplasmic sperm injection for patients requiring microsurgical sperm aspiration. //Hum. Reprod. – 1994; 9 : 1905-1909.
14. Silber S. , Nagy Z, Liu J, Tournaye H, Lissens W, Ferec C, Liebaers I, Devroey P, Van Steirteghem AC. The use of epididymal and testicular spermatozoa for intracytoplasmic sperm injection: the genetic implications for male infertility. //Hum Reprod. – 1995 Aug;10(8): 2031-43.
15. Temple-Smith P., Southwick G., Yates C., Trounson A., De Krester D. Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. //J. In Vitro Fertilization Embryo Transfer. – 1985; 2: 119 — 112.
16. Tournaye H., Devroey P., LIU J. et al. Microsurgical epididymal sperm injection: a new effective approach to infertility as a result of congenital bilateral absence of the vas deferens. //Fertil. Steril. – 1994; 61: 1045-1051.
17. Tournaye, H., Verheyen, G., Nagy, P. et al. Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? //Hum. Reprod. – 1997; 12: 80-86.
18. Westlander G., Hamberger L., Hanson Ch., Lundin K., Nilsson L., Soderlund L., Werner Ch. and Bergh Ch. Diagnostic epididymal and testicular sperm recovery and genetic aspects in azoospermic men. //J. Human Reproduction, Vol. 14, No. 1, 118-122, January 1999.